Ａさんは７５歳の男性です。体重低下、食欲不振を主訴として近所のＢ医院を受診し、胸部レントゲン検査で左肺に腫瘤影が認められたこと等から、Ｃ病院に紹介、入院となりました。
Ｂクリニックから、Ｃ病院の紹介状には、「５年前５６㎏あった体重が徐々に低下して５０㎏になり、一月前から倦怠感、食欲低下がみられたため１２月２４日当院を受診されました。両側頸部に欠陥雑音を聴取、胸部レントゲンで左肺に腫瘤の疑い、腹部超音波では胆石、左腎嚢胞を認めました。ＣＥＡ高値であり、体重減少の精査のため消化管を含めた精査が必要と判断し、紹介する次第です」というものでした。
Ａさんは２週間ほどＣ病院に入院し、採血、胸腹部造影ＣＴ、上下内視鏡検査等の検査を受けました。「……腹胸部造影ＣＴにて胆石症を指摘されました。肺癌等認められませんでした。ＣＥＡ上昇、体重減少の原因疾患は今回の入院では指摘できませんでした」というのがＣ病院担当医からＢ病院宛の返書の記載です。
左からＢクリニックで撮影された胸部Ｘ線写真、その５日後にＣ病院で撮影された胸部ＣＴの矢状断、水平断です。
Ｃ病院で撮影されたＣＴの水平断には、長径１０㎜程度の楕円形の陰影が見てとれます。Ｃ病院の担当医は、これを見逃しました。
ところで、Ｂクリニックの先生が注目した胸部Ｘ線写真での腫瘤影は、わたしには到底、判読できません。ＣＴの水平断でみられる陰影を、矢状断で確認して、それと胸部Ｘ線とを比較して……とやってみますが、やっぱりよくわかりませんね。この単純Ｘ線写真で肺がんを疑ったＢ先生と、ＣＴを撮影しても肺がんを発見できなかったＣ病院の担当医との差は、いったいどういうことでしょう。
翌年の１０月、Ａさんは起床時の咳、痰を主訴としてＢ医院を受診しました。胸部レントゲン検査で、前年に認められた左肺の腫瘤様陰影が拡大していることが認められました。
Ａさんは、Ｂクリニックの紹介でＤ大学病院を受診し、胸部ＣＴで、左肺上野の径３．３センチ大の肺癌及び縦隔リンパ節の転移が認められました。
左からＢクリニックで撮影された胸部Ｘ線写真、その２０日後にＤ病院で撮影された胸部ＣＴの矢状断、水平断です。前年に、Ｃ病院で撮影されたＣＴに映っていた陰影が約３倍に拡大しています。腫瘤の体積で比べれば、約２７倍、ということになります。
同月１７日のＰＥＴでは、右大腿骨に骨転移の所見が認められました。
その約２ヶ月後、Ａさんは、全身転移性骨腫瘍に対する疼痛緩和治療のためにＥ病院に入院、２週間後に亡くなりました。死亡原因は、肺がんです。
ＣＴ上の肺結節の判定基準と経過観察の考え方については、日本ＣＴ検診学会肺がん診断基準部会がガイドラインを策定・発表しています。
２０１７年発表の第５版によれば、肺結節とは、最大径３㎝以内の円形、あるいは、辺縁が不整な吸収値上昇域と定義され、肺結節の性状により、均一なすりガラス陰影（pure GGO）、一部軟部組織吸収域を含むすりガラス陰影（mixed GGO）、軟部組織吸収値を呈する陰影（solid nodule）に分類されます。
Ｃ病院で撮影されたＣＴ水平断の長径１０㎜程度の楕円形の陰影は、solid noduleに該当します。このタイプの結節が１０㎜以上の場合には、原則として、生検による確定診断が必要とされています。すなわち、本来であれば、この時点で生検が行われるべきであり、それが行われていれば、肺がんが発見されていたものと思われます。
仮に、この陰影の長径が１０㎜にやや足りないと診た場合、５㎜〜１０㎜未満のsolid noduleであれば、喫煙者であれば３ヶ月後、非喫煙者であれば４ヶ月後に、スライス幅５㎜以下のＣＴで経過観察を行うべきとされており、いずれにせよ、より早期に肺がんが発見できていたことは間違いないでしょう。
Ｃ病院は、Ａさんの家族に対しては、「医師の読影能力の不足があったことは認めます。過失とまでは考えておりません」と説明していました。しかし、１０㎜前後の小さな陰影であるとはいえ、ＣＴ上、かなり明確なsolid noduleであり、見逃してはならない所見だったといえます。
この事件も、癌の見落とし事案につきものの、発見が遅れた過失と、死亡との因果関係という難しい問題はありましたが、最終的には、一般的な死亡慰謝料に近い金額で、訴訟前の示談が成立しています。
本来の主訴が食欲低下であったことから、Ｃ病院の担当医は消化器内科でした。「読影能力の不足」には、おそらくそれが影響しているものと思われます。しかし、Ｂ医院の紹介状には、「胸部レントゲンで左肺に腫瘤の疑い」と明記されていたのですから、やはり呼吸器内科と併診するといった慎重さが必要だったのではないでしょうか。
一方、Ｂ病院の先生は、糖尿病を専門とされている方でした。専門領域にかかわらず、医師の画像読影能力には、大きな個人差があるようです。
癌の見落としは、医療事故の相談の中でかなり多くを占めており、その中でも、肺がん見落としの事例は最もポピュラーなものです。以下の解決事例も紹介していますので、併せてご参照ください。
CASE20:胸部ＣＴのスリガラス様陰影をＣＯＰ（特発性器質化肺炎）疑いとして経過観察した結果、ステージⅡＡの段階で肺癌と診断され、より早期に診断された場合との５年生存率の差が問題になった事例
CASE51:ＣＯＰＤ患者の胸部Ｘ線にみられた腫瘍様陰影を血管陰影と判断し、それ以上の精査を行わなかったところ、１０ヶ月後に頭蓋骨への転移を契機としてステージⅣの肺癌が発見された事例