Ａさん（８９歳・女性）は、非弁膜症性心房細動、頻脈性不整脈のため、３年前から、経口抗凝固薬リクシアナ錠、心拍数調節及び血圧コントロールのためβブロッカーのビソプロロールフマル酸塩錠、カルシウム拮抗剤のアゼルニジピン錠、アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬のオルメタル酸ＯＤ錠の処方を受け、服用を続けていました。
２月にＢ病院で変形性膝関節症の手術を受け、３月２５日にリハビリテーション目的でＣ病院に転院しました。ＡさんはＢ病院でも上記４剤の処方を受け、Ｃ病院転院時にも持参薬として確認されています。Ｃ病院においても、この４剤が継続処方されることは当然の前提となっていました。
ところが、４月１９日まででその４剤が切れたにもかかわらず、Ｃ病院はそれに気づかず、処方を行いませんでした。
それから４６日目の６月４日、ＡさんはＣ病院でのリハビリ時に意識レベルが低下し、Ｂ病院に救急搬送されました。Ｂ病院で心原性脳梗塞と診断され、tPAによる血栓溶解療法及び血栓回収療法が実施されましたが、ＪＣＳ２００程度の意識障害及び重度左片麻痺は回復せず、全介助状態のまま翌年３月に死亡しました。直接死因は肺炎です。
Ｃ病院は遺族らに対し、リクシアナの処方を怠った過失を認めつつ、その過失が心原性脳梗塞発症という結果の発生に寄与した割合は５割程度であるとして、１５００万円を支払うという内容の示談を提案していました。
このような事案の場合、損害額の評価において、過失と結果との因果関係をどう考えるかは常に問題になります。
法的因果関係にの判断については、昭和５０年１０月２４日最判（ルンバール事件）の、「訴訟上の因果関係の立証は、一点の疑義も許されない自然科学的証明ではなく、経験則に照らして全証拠を総合検討し、特定の事実が特定の結果発生を招来した関係を是認しうる高度の蓋然性を証明することであり、その判定は、通常人が疑を差し挾まない程度に真実性の確信を持ちうるものであることを必要とし、かつ、それで足りるものである」という判示が今日でも先例的価値を持っています。
とはいえ、何を以て高度の蓋然性が証明されたと評価するかがこの判例に示されているわけではありません。一般的には８０％以上の確率で真であることが必要と言われますが、この数字に特段の根拠があるわけでもありませんし、そもそも何の確率が８０％以上であることが求められるのかも、あまりはっきりしていません。また、医療の世界で、８０％以上の確率で真であると証明されていることがどれほどあるのか、という根本的な問題があります。
例えば本件のような場合、リクシアナが処方されていた場合と処方されていない場合を比較して、リクシアナの投与によって８０％以上の脳梗塞が回避できたとすれば、それを以て高度の蓋然性を認めるというのは一つの考え方ではあります。
しかし、では８０％未満であれば、高度の蓋然性までは認められないとして因果関係が否定されるべきでしょうか。
このような場合には、「相当程度の可能性」が認められることを以て、一定の損害賠償を認めるべきという平成１２年９月２２日最判があるのですが、その場合の損害額は極めて低額になります。
そういう意味では、寄与度を５割程度として折衷的な金額を示したＣ病院の提案は、良心的なものであったと評価することも可能です。
では、本件において、過失の脳梗塞発症に対する寄与度が５割程度というＣ病院側の評価は、妥当なものと言えるのでしょうか。
リクシアナについてのものではありませんが、欧米で行われた６つのランダム化比較試験のメタ解析によれば、非弁膜症性心房細動に対するワルファリン投与は、脳梗塞の発症を６８％減少させたとされています。そして、このリクシアナを含むＤＯＡＣ（直接作用型経口抗凝固薬）の大規模臨床試験では、リクシアナにはワルファリンと同様の脳梗塞予防効果が確認されました。
とすれば、少なくとも６８％の寄与度はあると言えるのではないか。高度の蓋然性が認められる８０％まで、もう一息です。
本件では、リクシアナだけではなく、ビソプロロールフマル酸塩錠、アゼルニジピン錠、オルメタル酸ＯＤ錠の処方も途絶えていました。
高血圧は、最も広く受けいられられている心房細動の危険因子です。また、高血圧は心房細動の発症や持続を助長するだけではなく、血栓塞栓症のリスクを高めます。また、心房細動の包括的管理においては、適切な心拍数調節を行い左室機能の保持を図ることが重要とされています。
これらの３剤は、まさに血圧と、心拍数のコントロールのために処方されていた薬剤でした。
実際、これらの薬が切れてから、Ａさんの収縮期血圧及び心拍数は高い状態が続いていました。リクシアナによる抗凝固効果が失われただけではなく、それに加えて、これら３剤による血圧及び心拍数のコントロールが行われなくなったことが、Ａさんの心原性脳梗塞を発症させたのだと言えるのではないでしょうか。つまりリクシアナを投与しなかったことの寄与度が６８％だとして、それにこの３剤を投与しなかったことの寄与度を加えれば、８０％を超えるといえるのではないか。
そういった資料を示してＣ病院側と交渉し、最終的には、当初の提示額から８割以上増額した解決を得ることができました。