Ａさんは、当時２０歳、おじいさんの代に創業した硝子屋さんで、二代目であるお父さんの下で働いていました。
Ａさんが、幼い頃から通院していた近所のＢクリニックを受診し、前日からの発熱、嘔吐、下痢を訴えたのは、春まだ浅い３月２日のことでした。Ｂ医師によれば、「大きくなったねえ」と声をかけると、「きつい」というのみで、問診してもはかばかしい答は得られなかったようです。カルテには３７．４度という体温、倦怠感・口渇・下痢という主訴が記載されていますが、同行したおじいさんがいくらか補足した部分があったかもしれません。医師は、風邪と診断して薬を処方しています。
翌３日も、ＡさんはＢクリニックを受診します。このときの体温は３５．８八度。主訴は嘔吐・下痢。Ｂ医師は抗生剤を含む点滴をしています。Ａさんの帰宅後に判明した尿検査の結果は、糖４＋というものでした。
４日の明け方、おじいさんは、洗面所で水をガブ飲みしては嘔吐を繰り返しているＡさんに気がつきます。これはただことではないと感じたおじいさんは、早朝、Ｂクリニックに電話し、朝一番で連れて行きました。この日の主訴は、嘔吐、口渇、背部痛。Ｂ医師は、念のためいったんは入院させますが、Ａさんが、点滴ラインを引き抜く、ベッドから落ちるなどの異常行動を繰り返したため、「うちでは手に負えない」として帰宅を求めました。Ａさんは自宅に戻る車の中で人事不省に陥り、おじいさんはそのままＣ病院に向かいます。しかし、Ｃ病院に到着した時点で既にＡさんの心肺は停止、翌５日に死亡が確認されました。死因は糖尿病性ケトアシドーシスでした。
４日にＢクリニックで行われた血液検査では、血糖１２０８であったことが後日判明しました。
この事件は、裁判になりました。
患者側は、４日の朝に受診した際には、前日の尿検査で糖４＋という結果が既に分かっているのだから、速やかに糖尿病性ケトアシドーシスを疑った検査を実施し、インシュリン補充を含む治療を実施すべきだったと主張しました。これに対し、Ｂ医師は、発病して３〜４日で死亡に至る糖尿病など考えられない、ここまで重症化するには、相当以前から糖尿病を発症していたはずであり、死亡した責任は、そこまで重症化させ、かつ、その情報をＢ医師に伝えなかった患者及び家族の側にあるとして争いました。
糖尿病には、自己免疫反応などによって膵臓のβ細胞が破壊されインスリンがほとんど出なくなる１型糖尿病と、遺伝的素因に加えて、食習慣、運動不足、肥満などによってインスリン分泌が低下したり、インスリンに対する反応が低下したりする２型糖尿病があります。
２型糖尿病は、いわゆる生活習慣病と言われてきた病気であり（このような言い方は糖尿病患者のみなさんに対する偏見・差別に繋がるものであり、死語にすべきというのが今日の糖尿病臨床の考え方です）、糖尿病の約９５％を占めます。治療の基本は食事療法と運動療法で、それでも十分な効果が得られない場合には、血糖降下薬による治療が行われます。
一方、１型糖尿病の治療にはインスリン補充療法が不可欠です。その７割程度は急性発症（発症から数週間後にはインスリン補充が必要）、２割程度は劇症型（発症１週間以内にインスリン補充が必要）です。糖尿病性ケトアシドーシスは、インスリンが欠乏し、ブドウ糖が利用できなくなった代わり脂肪の分解が亢進することによって起こるものであり、多くは、この１型糖尿病の発症時や、インスリン補充療法中の患者がインスリンを中断した際、あるいは感染症などを契機にインスリン不足に陥った際に起こります。早期にインスリンの静注や輸液による電解質バランスの調整を行わなければ死亡に至る重篤な糖尿病急性合併症の一つです。
Ａさんの病型については確認されてはいませんが、おそらくは１型糖尿病の発症と、なんらかのウイルス感染を契機として急激にインスリン不足が起こり、糖尿病性ケトアシドーシスの状態になったものと思われます。
Ｂ医師側の主張からわかるとおり、Ｂ医師の糖尿病のイメージはもっぱら２型糖尿病、つまり生活習慣病、慢性疾患としてのそれであり、突然に発症して適切な治療が行われないと死亡に直結する１型糖尿病についてはまったく知識がなかったようです。ちなみに、この事件が起きたのは平成６年のことです。当時の医療水準として、どうだったのでしょうか。
三代目になるはずだったＡさんの死に責任を感じたおじいさんは鬱病になり、裁判中に自殺してしまいました。自分がもう少し気をつければ孫が糖尿病にならなかったのではないか、自分がもう少し丁寧に説明すれば適切な診断に繋がったのではないか、おじいさんはそう考えたのかもしれません。そうだとしたら、これは自分の知識不足を棚に上げて、Ａさんの死を生活習慣病によるものだとしてＡさん自身や家族の責任に帰そうとしたＢ医師による二次被害とも言えます。
その後、裁判所の和解勧告により、Ｂ医師が全面的に責任を認める形での和解が成立しました。
Ａさんの命は戻らないにせよ、せめて、おじいさんが生きている間に和解ができていればという胸苦しい思いが残る事件でした。