３歳のＡくんが、腹痛で近所のＢ小児科を受診したのは１２月１０日のことでした。翌１１日も腹痛の治らないＡ君に、Ｂ小児科の先生は虫垂炎を疑い、その地域唯一の総合病院であるＣ病院の外科に紹介しました。
しかし、Ｃ病院外科のＤ医師は、腸管膜リンパ節炎や急性腸炎といった診断名で、解熱剤、抗生剤等による保存的治療を続けました。
１５日、腹痛の続くＡくんは同じＣ病院の小児科を受診しました。小児科のＥ医師は、Ａ君の腹部を触診して筋性防御、反跳疼痛といった腹部理学的所見を認め、虫垂炎及び合併症との診断で、Ａくんを外科に送り返しました。しかし、Ｄ医師はそれでも自分の診断を変えず、Ａくんを帰宅させました。
１６日の早朝、Ａくんの容態は激変、七転八倒して腹痛を訴え、激しい下痢、嘔吐を繰り返しました。タクシーで駆けつけたＣ病院で撮影されたレントゲン写真には、フリーエアがはっきり写っていました。
流石のＤ医師も、この段階で開腹手術に踏み切りました。しかし、術後も、高熱、頻脈、過呼吸が続き、翌１７日にＡ君は亡くなりました。死亡診断書の直接死因は心不全、その原因は敗血症と記載されています。
Ａくんの両親は、虫垂炎の診断と手術が遅れたことにより虫垂穿孔から汎発性腹膜炎、敗血症となって死亡したのだとして裁判を起こしました。しかし、病院側は、過失、因果関係とも争いました。
病院側は、手術適応を判断するのはあくまでも外科医であるＤ医師であり、Ｄ医師の診断によれば、１５日まで虫垂炎を示す腹部理学的所見はなかったのだから、手術しなかったことに過失はないと主張しました。同じＣ病院のＥ医師がとった腹部理学的所見は、小児科医の診察なのであくまでも参考に過ぎない、といいます。ちなみに医師としての経歴は、Ｅ医師の方がかなり先輩でした。
また、Ａくんの手術所見は限局性腹膜炎であり、必ずしも手術が遅れたとはいえない、とＣ病院は主張しました。Ａ君は、汎発性腹膜炎にも、敗血症にもなっていない、亡くなったのは、手術後、ライ症候群を発症したからである、というのが病院側の主張でした。
ライ症候群というのは、ウイルス感染症に続発する肝障害を伴う急性脳症です。病院側の主張の根拠は、Ａくん死亡後に、両親の承諾を得ずに採取した肝細胞の脂肪変性でした。
しかし、肝生検では、ライ症候群に特徴的なミトコンドリア変性までは認められていませんでした。
また、術前レントゲンにフリーエアがあるのに、限局性腹膜炎に留まっているなどということがあり得るのか、なぜ、敗血症になっていないのに、死亡診断書に「敗血症」と記載したのか。病院側の説明は、支離滅裂でした。
この支離滅裂さを完膚無きまでに弾劾した協力医の証言を経て、患者側に不利な意見を書いた鑑定医の尋問が行われました。鑑定医の証言は、鑑定書とはかなりニュアンスが異なり、Ｄ医師の責任を厳しく指摘する協力医の証言をほぼ全面的に肯定するものになりました。
証言を終えた後、鑑定医が、両親に向かって、「不公正な鑑定をするつもりはありませんでした。申し訳ありませんでした」と深々と頭を下げたことを印象深く記憶しています。
地裁判決（宮崎地裁平成１０年１２月１０日）は、原告側の全面勝訴。
病院側は控訴し、Ａくんの死亡は悪性高熱症（全身麻酔１０万例に１〜２例という稀な合併症、CASE11:美容形成外科クリニックでリドカイン大量投与下での脂肪吸引術中、患者が痙攣、項別を発して意識を失い、搬送先の病院で死亡した事例で言及しています）という疾患によるものであって虫垂炎の手術が遅れたこととは無関係であるとの新たな主張を展開しました。
これに対して遺族側は付帯控訴、遺族の承諾を得ないまま肝細胞を採取して病理検索を行い自分に有利な証拠として提出したことを独立した不法行為として親族固有の慰謝料の増額を求めました。
その結果、控訴審（福岡高裁宮崎支部平成１２年２月１日）は、遺族の承諾のない肝細胞採取の違法性を認め、認容額が約７００万円上乗せになるという結果となりました。
この事件は、Ｄ医師の診断能力の不足から起こった単純な医療ミスです。せめて、ベテラン小児科医であるＥ医師の診断を尊重する謙虚さがあれば、最悪の結果は回避できたはずです。しかし、その失敗を糊塗するために、Ｄ医師は、おそらく、手術記録をごまかしました。術前レントゲンにみられるフリーエアからすれば、術中所見が限局性腹膜炎だったとはとうてい考えられないのです。しかも、敗血症以外の死因を探すために、遺族の了解を得ずに肝臓のネクロプシー（遺体からの標本採取）をおこない、ライ症候群の証拠にしようとしました。そのため、遺族は、勝訴判決確定まで約８年にわたる苦しい闘いを強いられました。
判例タイムス１０４５号には、控訴審判決が、「死亡した患者の担当医師が遺族の承諾を得ずに死体から細胞を採取することは、死因を解明するためであっても、遺族の死者に対する追悼の感情を害する不法行為にあたるとして、遺族の慰藉料を認めた事例」として紹介されています。